L. Boscolo: La relación paciente-operador
Loredana Boscolo
La relación paciente-operador. El trabajo en equipo (1)
Antes de entrar en la temática sobre la “Relación paciente-operador: el trabajo en equipo”, querría precisar qué se entiende por “DISCAPACIDAD”, de modo que la terminología adecuada nos haga, al menos, superar el obstáculo epistemológico y el estereotipo del sujeto portador de minusvalía.
En primer lugar, ¡no es el sujeto quien es portador de minusvalía! Sino que son las condiciones ambientales, culturales y sociales las que producen desventaja social y marginación.
La clasificación internacional de la deficiencia, discapacidad y minusvalía de la OMS (C.I.D.D.M.) define:
DEFICIENCIA: es el daño permanente o temporal de la estructura o del funcionamiento del cuerpo y/o del aparato psíquico.
DISCAPACIDAD: es la pérdida de la capacidad operativa ocurrida a causa de la disminución, caracterizada por una excesiva carencia de comportamientos o de funciones que normalmente se espera que la persona realice.
MINUSVALÍA: son los efectos de la disminución y de la discapacidad que producen a nivel socio-ambiental un proceso de desventaja social y de marginación.
Estas clasificaciones o definiciones nos permiten tener un código compartido como punto de partida para comprender, diagnosticar, diversas patologías físicas, psíquicas y sensoriales en una discriminación multidimensional y contextual (por ejemplo: factores orgánicos, roturas de los vínculos con el ambiente, factores psicosociales, etc.).
Después de estas definiciones podemos hacer el esfuerzo de cambiar la perspectiva y pensar al discapacitado como un sujeto que posee diversas habilidades y que es, por ello, diversamente hábil respecto a nuestras expectativas. Todo esto nos lleva al “Pensamiento de la Diferencia” y nos permite detenernos y focalizar nuestra atención sobretodo en los recursos antes que sobre los déficit. Recursos que no deberían ser solo individuales sino grupales, institucionales y comunitarios; en esta óptica debemos trabajar y elaborar las problemáticas no manifiestas, “implícitas”, sobre la calidad de la vida cotidiana.
Nos referimos en particular, en la comprensión de las problemáticas alrededor de la discapacidad, a la psicología de los ámbitos de Bleger:
Trato de decir que cada Comunidad (o también territorio* para ciertos aspectos) produce una idea-visión propia de la situación de minusvalía y transmite un imaginario social.
Cada Institución responde a las necesidades de los discapacitados poniendo a su disposición recursos económicos, personales y proyectuales.
Cada Grupo tiene su idea de cómo asistir o intervenir con recorridos asistenciales-terapéuticos y rehabilitativos con los discapacitados, según los recursos que el grupo tiene a su disposición (grupo que puede ser el equipo, una asociación de voluntariado social o privada) respecto a la tarea institucional.
Cada Operador tiene su idea sobre cómo “hacerse cargo” de la situación del discapacitado a partir de su propia experiencia, de su profesión específica, de su formación y de la tarea que debe desarrollar.
Estos ámbitos se relacionan dialécticamente uno con otro, debemos pensar que siempre los efectos del ámbito individual tendrán consecuencias sobre el ámbito grupal, institucional y comunitario. Los cuatro ámbitos están tan interrelacionados que se debería hablar de un solo ámbito con más planos o niveles de análisis (Bleger).
Si la comunidad rechaza o no tiene líneas de desarrollo social y de solidaridad a favor de las personas con discapacidad, estaremos en presencia de fuertes prejuicios y resistencias para la integración comunitaria del discapacitado. Tal “hostilidad” puede también obstaculizar los diversos proyectos institucionales, sean de tipo socio-sanitario o educativo.
Cuando hablamos de contexto nos referimos a estos ámbitos por los cuales transitamos constantemente en el área de la discapacidad “en una situación disciplinar de frontera entre cientificidad y política” (Bauleo).
Nuestro objetivo sería crear condiciones de posibilidad a fin de vencer los prejuicios y afrontar y elaborar las resistencias al cambio.
Cuando creamos condiciones de posibilidad pensamos también cómo se desarrolla y cómo se activa la relación operador-paciente (usuario) en el momento en el que se formula un pedido de ayuda.
Aquí quiero subrayar que el pedido es diferente de la demanda.
El pedido es lo que el usuario pide a partir de lo que espera que le sea dado por un operador, por un equipo o por un servicio, etc.
Por ejemplo: la familia hace el pedido de inserción del familiar discapacitado en una estructura residencial, esto es el aspecto manifiesto de la demanda, pero la demanda siempre tiene un aspecto latente.
Elaborar la demanda significa considerar el aspecto implícito-latente, y es en este proceso de elaboración que entra en juego la relación operador-usuario.
Para que se desarrolle la relación se deben dar las condiciones mínimas (setting):
- espacio
- tiempo
- tarea
- funciones
Lo que técnicamente se define como “setting”. La relación debe ser de tipo asimétrico, no puede haber amistad porque se entraría en una simetría que desemboca en una complicidad no funcional para el usuario y dañosa, al mismo tiempo, para la salud mental del operador. Porque prevalecerán los mecanismos de las Identificaciones proyectivas. Si no hay una distancia óptima en la relación, el vínculo que se produce es indiscriminado sobre “Quién es Quién” en escuchar y analizar la demanda de ayuda o intervención (tanto sea de tipo asistencial, como terapéutico o rehabilitativo).
Porque debe ser analizada y valorada esta demanda, su motivación y quién se debe ocupar de ella (si el operador en particular o bien debe ser una intervención en equipo).
En el momento en que se acoge la demanda es necesario analizar el nivel de ansiedad que está presente en la familia, la rigidez de los roles, la distorsión en la comunicación y los niveles de indiscriminación de la tarea (inversión en los roles o situaciones de promiscuidad) aspectos todos estos que facilitan una hipótesis de diagnóstico de situación que va más allá de la patología individual, para la que inicialmente había sido realizada la demanda de intervención, y desde el cual podemos hacer un pronóstico o pensar en las estrategias terapéuticas.
Teniendo in mente estos aspectos se puede modificar el tipo de intervención o proyecto asistencial desde el pedido inicial de residencia, que se puede transformar en un pedido (después de haber elaborado procesualmente la demanda) de inserción en un centro educativo-ocupacional diurno, o en una intervención de tipo domiciliario, o tomar a cargo a la familia a través de Psicoterapia Familiar, etc.
Entonces, también la necesidad debe ser articulada y diferenciada, lo que debería compatibilizarse con los recursos disponibles, sean de la propia estructura, servicios externos existentes, como operadores pertenecientes no ya a un servicio aislado sino a un equipo de diversos servicios.
Creo que el pasaje más complejo es el de pasar de una lógica del trabajo individual a un trabajo con más operadores que pertenecen a servicios diversos, sean de la comunidad o del hospital.
La temática de la discapacidad nos obliga y nos convoca al trabajo en equipo y en última instancia al trabajo de la UVMD (Unidad Valorativa Multidimensional de Distrito) en la cual están presentes operadores con diferentes profesiones que pertenecen a instituciones con finalidades diversificadas, pero que están juntos porque hay una tarea común: elaborar un proyecto socio-educativo asistencial y rehabilitativo más adecuado a la persona discapacitada y a su familia.
El trabajo en equipo
Estamos frente a una modalidad operativa y a una organización flexible en la que diversas profesiones son llamadas a reunirse para una tarea común.
Obviamente, este pasaje nos induce a reelaborar nuestros esquemas de referencia precedentes. Un equipo no es solo multidisciplinar, sino también interinstitucional.
De aquí la complejidad de trabajar en equipo.
Para definir el equipo podemos partir del concepto normalmente aceptado de qué es un grupo.
Bleger, en Psicohigiene y Psicología Institucional, dice: el grupo es un conjunto de individuos que interactúan entre sí y comparten ciertas normas para la realización de una tarea.
Esta sería una descripción de tipo natural, que existe en la experiencia de cada uno de nosotros, independientemente de un sujeto que observa.
Me parece importante concordar con Bleger el pasaje en el que introduce la observación fenomenológica: la que se realiza al interno de los fenómenos así como son percibidos, vividos u organizados, por ejemplo, el observador en el trabajo de grupo es el coordinador. Por ello, un grupo o un equipo además de ser un conjunto de personas con profesiones e historias personales diferentes que entran en relación entre ellos, según Bleger, “un grupo es una sociabilidad establecida sobre un fondo de indiferenciación o de sincretismo en el cual los individuos no tienen existencia en cuanto tales, entre los cuales se da una permanente transitividad”.
Quiero decir que este fenómeno lo podemos verificar o ver en el trabajo terapéutico con las familias en calidad de terapeutas o coordinadores de grupo, cuando hay ataques al setting o bien puede suceder cuando hay un cambio de organización que, en ocasiones puede producir disgregación de la personalidad, en virtud del hecho de que el grupo y la organización son la personalidad de los individuos, o a veces las organizaciones constituyen partes de la personalidad de los individuos (un ejemplo: algunas personas cuando se jubilan, se enferman).
Las instituciones y las organizaciones son depositarias de la sociabilidad sincrética, lo que nos explica muy bien la tendencia a la burocratización y a la resistencia al cambio. Para Bleger la institución es: “el conjunto de normas, de reglas y de actividades organizadas en torno a valores y funciones sociales”.
La organización es una disposición jerárquica de funciones que se desenvuelven generalmente dentro de un edificio, de un área o de un espacio delimitado. En cambio Bauleo da de la organización una mayor articulación: “Toda institución para lograr su finalidad tiene siempre una organización de base intergrupal. Dentro de una institución existen diferentes grupos (sanitarios, técnicos, administrativos) para diferentes tareas, que organizan una red de relaciones que constituyen la trama institucional”.
Por ejemplo, una organización se burocratiza cuando los medios se transforman en fines, es interesante ver desde esta óptica cuándo una organización tiende a conservar la misma estructura del problema que pretende afrontar. Ejemplo, todo hospital termina por tener en cuanto organización las mismas características de los enfermos (aislamiento, deprivación sensorial, déficit de comunicación, etc.).
Mi pregunta sería, para poder trabajar en equipo ¿cómo favorece la institución organizaciones flexibles?
Con esta pregunta quiero decir cómo la institución favorece organizaciones que sean un instrumento que facilite y no obstaculice llevar adelante tareas institucionales comunes.
Cómo crea espacios la institución para pasar de la multiprofesionalidad a la interdisciplinariedad!. Ya que el trabajo en equipo se puede producir en el momento en el que se pasa de agrupamiento a grupo, en el momento en el que se elabora el pasaje de un esquema de referencia primario a un esquema de referencia secundario.
Necesariamente la organización debe ser flexible para poder tejer e intervenir en red a un nivel más transversal, nivel en el cual la comunicación entre los diversos operadores es fluida, y en las diversas relaciones que se instauran se pueden afrontar ciertas problemáticas, y cómo, nuevas problemáticas y nuevos proyectos pueden entrar, en los cuales los roles no están estereotipados y defensivamente fijos, en el cual existan espacios para elaborar las ansiedades que se producen en la práctica cotidiana del trabajo donde se puedan construir pensamientos nuevos y dar sistematización conceptual y visibilidad al trabajo que se está haciendo o desenvolviendo.
Entonces:
- Cómo se pueden superar las resistencias al cambio en el trabajo en equipo durante un proceso de cambio que tantas veces produce “parálisis operativas” y regresiones a viejos esquemas operativos.
- Cómo elaborar los pasajes de los viejos esquemas de referencia hacia los nuevos esquemas de referencia que nos den la posibilidad de construir códigos comunes.
- Cómo se elabora el pasaje de una multiprofesionalidad a una interdisciplinariedad, es decir, cómo de un equipo de profesionales se puede llegar a ser un equipo de trabajo.
- Quién contiene la tensión y el interjuego en el pasaje a un esquema de referencia común y la construcción de un código que se pueda enriquecer con las diferencias, con la diversidad con la heterogeneidad de los diversos operadores.
- Cómo podemos romper comportamientos estereotipados que actúan con modalidad de tipo competitivo obstaculizando la circulación de la información.
Los itinerarios de formación
Creo que los itinerarios de formación son indispensables para los operadores, en los que haya la posibilidad, a través de espacios grupales coordinados, de elaborar las resistencias al cambio innatas a todo proceso de cambio y de transformación de las organizaciones. Es fundamental crear las condiciones de posibilidad en la práctica operativa cotidiana, entendidas como recorridos, pasajes de integración entre operadores que trabajan en el ámbito territorial y operadores y profesionales que trabajan en el ámbito hospitalario.
BIBLIOGRAFÍA
Bleger, J. Il gruppo come istituzione e il gruppo nelle istituzioni. in AAVV L´Istituzione e le istituzioni, Roma, Borla 1.991.
Bleger, J. Psicohigiene y psicología institucional. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1.986.
Bauleo, A. Psicanalisi e grupalitá. Roma, Borla, 2.000.
(1) La persona Discapacitada: un recorrido por la integración en la asistencia socio-sanitaria. Proyecto financiado por el Fondo Social Europeo.
* Recorte geográfico y administrativo distinto al de “comunidad”.
La Doctora Loredana Boscolo es psicóloga, psicoterapeuta. Responsable de la Unidad Operativa Handicap. AULSS nº 14 Chioggia, Italia.
Traducción de Federico Suárez.
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